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Mar 09, 2023

Ritorno alle origini, post su altre strategie di integrità dei pagamenti

Source: Getty Images June 06, 2023 - After an unprecedented three

Fonte: Getty Images

06 giugno 2023 - Dopo tre anni senza precedenti, è tempo di tornare alle origini, secondo Jordan Kearney, partner di Hooper, Lundy e Bookman e fondatore del Medicare Audits and Appeals Practice Group dell'azienda. Con questo intende le basi della prevenzione delle frodi sanitarie e dell'integrità dei pagamenti.

Il rispetto delle politiche in materia di frodi, sprechi e abusi nel settore sanitario potrebbe non essere stato una delle priorità per la maggior parte dei fornitori quando è emerso un nuovo virus che ha infettato centinaia di milioni di americani. A livello di governo federale e statale, anche le frodi sanitarie e gli sforzi per l’integrità dei pagamenti hanno subito un rallentamento poiché tutti hanno spostato le risorse durante l’emergenza sanitaria pubblica (PHE).

"Avevamo amministratori delegati ospedalieri che servivano i pranzi e infermieri che facevano i turni", ha recentemente dichiarato Kearney a RevCycleIntelligence. "Tutti hanno fatto tutto quello che potevano. Quindi, quando guardiamo a questo periodo e se i fornitori hanno soddisfatto le loro esigenze, direi che dovrebbero esserci alcuni aggiustamenti per le circostanze, soprattutto quando parliamo di ospedali."

"Riconosciamo che ciò che stava accadendo non era normale e non avrebbe dovuto essere normale", afferma con empatia.

Gli standard relativi a ciò che una persona ragionevole farebbe erano diversi durante il PHE, il che è qualcosa che le forze dell’ordine e i funzionari sanitari probabilmente capiranno guardando indietro all’integrità dei pagamenti durante il periodo di tre anni.

Tuttavia, la PHE dovuta al COVID-19 è terminata e il settore sanitario sta tornando allo status quo, soprattutto per quanto riguarda la conformità della fatturazione.

Gli operatori sanitari hanno subito enormi cambiamenti durante la PHE COVID-19 con l’esplosione della telemedicina, problemi persistenti della catena di fornitura e la modifica dell’erogazione delle cure per combattere la carenza di manodopera e le esigenze emergenti dei pazienti, solo per citarne alcuni. Ma questi cambiamenti, anche se alcuni sono destinati a durare, non sono necessariamente al centro dell’integrità dei pagamenti e della conformità della fatturazione.

"Quando guardi la copertura mediatica, è COVID, COVID, COVID. E questo è importante. C'è molta applicazione nei laboratori per i test COVID e i pannelli respiratori, così come i dollari aggiuntivi spesi per il supporto", afferma Kearney . "Ma quando si considerano effettivamente gli elementi prioritari per medici e ospedali, è vaniglia. È roba vecchia."

Quei vecchi elementi standard includono i modificatori 24 e 25 per i servizi di valutazione e gestione (E/M), la fatturazione per i codici di terapia intensiva e la codifica del luogo di servizio errato.

"Queste sono cose su cui la gente si concentrava dieci anni fa", spiega Kearney. Tuttavia, questi problemi di fatturazione continuano a essere aree ad alto rischio per il governo federale, aggiunge. Il governo federale non è esattamente discreto nel perseguire anche queste aree per gli audit.

"Il Dipartimento di Giustizia e tutti gli appaltatori di Medicare fanno molto affidamento sull'analisi dei dati e i modificatori 24 e 25, così come i codici di terapia intensiva, sono davvero facili da monitorare attraverso l'analisi dei dati", afferma Kearney. "È davvero facile estrarre le affermazioni che hanno il codice 24 e confrontarle, ad esempio."

Per questo motivo, Kearney ritiene che elementi come l’errata ubicazione del servizio, i codici di terapia intensiva e simili saranno sempre una priorità assoluta per l’applicazione delle norme antifrode sanitaria.

"Sono semplicemente più facili da monitorare rispetto ai problemi di validazione clinica, che saranno sempre più impegnativi", afferma.

Detto questo, le questioni relative al COVID rientrano nel piano di lavoro dell'Ufficio dell'ispettore generale (OIG). Tuttavia, Kearney afferma che la maggior parte delle azioni da intraprendere riguardano tipi di fornitori diversi dai medici e dagli ospedali, come laboratori e strutture infermieristiche qualificate.

"Non c'è davvero un focus ospedaliero-COVID perché ciò che stavano facendo gli ospedali era innegabile in un modo in cui altre cose non lo erano", sostiene Kearney.

Persino la telemedicina non sta realmente entrando nel radar dell'OIG in termini di conformità della fatturazione ospedaliera. Kearney vede più problemi di conformità con le piattaforme di telemedicina rispetto ai fornitori di telemedicina in questo momento perché non ci sono ancora linee guida e standard sufficienti sulla fatturazione della telemedicina.